Zahtjev za odobrenje privremene zaštite

Zahtjev se popunjava isključivo na latiničnom pismu!

Označiti jednu kategoriju *

državljanin Ukrajine koji je boravio u Ukrajini na dan 24. veljače 2022.

član obitelji koji je boravio u Ukrajini na dan 24. veljače 2022.

osoba bez državljanstva i državljanin ostalih trećih zemalja, koji je u Ukrajini uživao međunarodnu ili istovjetnu nacionalnu zaštitu na dan 24. veljače 2022. i član obitelji koji je u Ukrajini imao odobren boravak na dan 24. veljače 2022.

član obitelji s boravkom u Ukrajini (na dan 24. veljače 2022.), osobe bez državljanstva i državljanin ostalih trećih zemalja, koji je u Ukrajini uživao međunarodnu ili istovjetnu nacionalnu zaštitu na dan 24. veljače 2022.

državljanin ostalih trećih zemalja koji je u Ukrajini imao važeći stalni boravak na dan 24. veljače 2022. sukladno ukrajinskim propisima i koji se ne može vratiti u svoju zemlju ili regiju podrijetla u sigurnim i trajnim uvjetima

državljanin Ukrajine koji je neposredno prije 24. veljače 2022. pobjegao iz Ukrajine zbog sigurnosne situacije, te se zbog oružanog sukoba ne može vratiti u Ukrajinu

član obitelji državljanina Ukrajine koji je neposredno prije 24. veljače 2022. pobjegao iz Ukrajine zbog sigurnosne situacije, te se zbog oružanog sukoba ne može vratiti u Ukrajinu

Maloljetnik bez pratnje

1. Prezime *

2. Bivše ili rođeno prezime *

3. Ime *

4. Ime oca *

5. Ime majke *

6. Datum rođenja *

7. Mjesto rođenja *

8. Država rođenja *

9. Državljanstvo *

10. Spol *

11. Datum napuštanja Ukrajine *

Isprave

12. Vrsta identifikacijskog dokumenta Ako posjedujete dokument - putna isprava, osobna iskaznica, drugi identifikacijski dokument

13. Broj identifikacijskog dokumenta

14. Datum izdavanja

15. Vrijedi do

16. Država koja je izdala dokument

Zahtjev za odobrenje privremene zaštite - nastavak

19. Stupanj naobrazbe i zanimanje

Zanimanje

20. Vaši kontakt podaci - E-mail *

Potvrdite E-mail *

Vaši kontakt podaci - broj mobitela *

22. OIB Upisuje se ako je dodijeljen

21. Adresa u Republici Hrvatskoj i kontakt broj / e-mail pružatelja usluge

Mjesto boravka u RH *

e-mail pružatelja smještaja

Kontakt broj pružatelja smještaja

23. Bračni status

24. Podaci o bračnom drugu / izvanbračnom drugu / životni partner / neformalni životni partner

Ime

Prezime

Datum rođenja

Mjesto rođenja

Državljanstvo

Vrsta boravka u Ukrajini, ako se radi o članu obitelji koji nije državljanin Ukrajine

Trenutna adresa osobe

25. - 26. Informacije o članovima obitelji

Koliko djece imate?

Želite li unijeti podatke o članovima obitelji?

27. AKTIVNOSTI U ZEMLJI PODRIJETLA

Jeste li u zemlji podrijetla/Ukrajini bili članom političke stranke? Ako da, koje i u kojem razdoblju? *

Jeste li u zemlji podrijetla/Ukrajini ili izvan nje sudjelovali u oružanim sukobima? Ako da, kojim i kada *

Jeste li ikada bili članom vojne ili paravojne formacije? Ako da, koje i u kojem razdoblju? *

Vodi li se protiv Vas kazneni postupak? *

Jeste li ikada osuđivani? Ako da, kada i zbog čega? *

Jeste li surađivali s pripadnicima policije, vojske ili sigurnosno-obavještajnih službi? *

Završna izjava

* a. Želim da mi se u Republici Hrvatskoj odobri privremena zaštita te ovim potvrđujem da su svi podaci navedeni u točkama 1. - 27. potpuni i da odgovaraju istini. Primam na znanje da moj zahtjev zbog lažnog prikazivanja, nepotpunih i netočnih podataka može biti odbijen.

* b. Potpisom ove izjave dajem privolu voditelju obrade osobnih podataka, Ministarstvu unutarnjih poslova, da moje osobne i druge podatke, koji se navode na ovom obrascu, može koristiti kod obrade podataka u svrhu odobravanja privremene zaštite. Suglasan sam da se moji podaci mogu razmjenjivati s drugim tijelima državne uprave u svrhu ostvarivanja prava koja proizlaze iz privremene zaštite. Potvrđujem da sam upoznat/a da imam pravo odustati od dane privole i zatražiti prestanak daljnje obrade osobnih podataka. Ujedno potvrđujem da sam prethodno upoznat/a s mogućnošću traženja ispravka evidentiranih podataka i posljedicama uskrate privole.

U , dana *


Unesite tekst *